[vc_row][vc_column][vc_column_text]La persona malata ha pieno diritto di visionare la propria cartella clinica durante il suo ricovero e di chiederne una copia una volta dimesso. Vediamo come.

1. Diritto ad ottenere la cartella clinica

Avere accesso alla propria cartella clinica completa ed esatta è un diritto di ogni cittadino.  Di fronte alla richiesta di accesso o di rilascio di copia della cartella clinica da parte di un soggetto interessato, la struttura sanitaria è tenuta ad applicare la disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi (L. n. 241/1990). Come stabilito dalla normativa, gli interessati hanno diritto a prendere visione della propria cartella clinica e a richiederne copia. In più, come previsto dal DM del 5 agosto 1977, è anche dovere del direttore sanitario di una struttura privata, ove richiesto, di dare seguito alla richiesta di accesso e al rilascio delle copie delle cartelle cliniche.

Anche il Garante per la protezione dei dati personali è intervenuto stabilendo il diritto dell’interessato ad ottenere l’accesso ai dati contenuti nella cartella, in forma intellegibile, ponendo a carico dell’ente detentore l’onere della trascrizione dei dati, risultati di difficile o impossibile comprensione per illeggibilità della grafia con cui la stessa è stata redatta.

Quindi, in caso di ritardi immotivati o di rifiuto della struttura, i cittadini possono sporgere una formale denuncia per “omissione di atti d’ufficio” all’autorità giudiziaria, ai sensi dell’articolo 328 del codice penale.

2. Cosa contiene la cartella clinica e come deve essere compilata?

La cartella clinica consiste in un diario giornaliero nel quale gli operatori sanitari registrano tutte le informazioni riguardanti il paziente.

La cartella clinica deve contenere: la diagnosi di entrata; le generalità complete del paziente; l’anamnesi personale e familiare; l’esame obiettivo; gli esami di laboratorio e specialistici; la diagnosi; la terapia; gli esiti e i postumi.

Proprio per la sua importanza, la cartella clinica deve essere compilata seguendo alcune regole, in modo da rendere tale documento corrispondente al suo scopo. In base alla normativa esistente e al codice di deontologia medica:

• la cartella clinica deve essere scritta in modo chiaro, leggibile da tutti;

• la cartella clinica deve essere scritta in modo chiaro, leggibile da tutti;
• le informazioni contenute devono essere complete (esami medici effettuati, diagnosi, terapie ecc…);
• la sua compilazione deve essere costante e tempestiva e deve rispecchiare la realtà della situazione;
• le annotazioni già scritte non possono essere cancellate ma solo smentite da una nota scritta successivamente;
• tutti i dati e le informazioni contenuti nella cartella clinica sono dati personali e particolari, accessibili solo previo consenso scritto del malato che, generalmente, lo esprime all’ingresso nella struttura sanitaria, leggendo e firmando un modulo;
• le cartelle cliniche ed i referti medici devono essere conservati illimitatamente nella struttura ospedaliera. Mentre la documentazione iconografica radiologica, ed ogni materiale diagnostico (ecografia, preparati istologici o citologici), tracciati, fotografie e filmati devono essere conservati per un periodo di almeno 10 anni;
• la perdita di tale documentazione configura una responsabilità da parte dell’amministrazione ospedaliera. Una volta dimesso il paziente, il responsabile è il direttore sanitario (non più il primario del reparto).

3. Chi può chiedere copia della cartella clinica e come?

I soggetti autorizzati a chiedere o ritirare copia di una cartella clinica sono:

• la persona direttamente interessata. Se la persona è minorenne o interdetta, la cartella deve essere rilasciata al genitore o al tutore legale, munito di documento di riconoscimento e stato di famiglia;
• un’altra persona, tra cui il medico di famiglia, che abbia una delega scritta da parte dell’interessato;
• gli eredi legittimi presentando una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante lo stato di unico erede o di delegato degli altri eredi. Può accedere ai dati personali del paziente defunto chi abbia un interesse proprio o agisca a tutela della persona deceduta o per ragioni familiari meritevoli di protezione;
• i medici che la richiedono, per scopo scientifico o statistico. Ciò quando la persona malata ha dato il consenso al trattamento dei suoi dati: i medici possono averne accesso rispettandone, secondo l’obbligo del segreto professionale, la riservatezza;
• l’autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale.

La richiesta di copia della cartella clinica avviene tramite compilazione di apposito modulo rilasciato dalla struttura sanitaria. Nel caso in cui la richiesta viene effettuata quando l’interessato è ancora ricoverato o in fase dimissione, essa può essere presentata presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Se invece il paziente è già stato dimesso può rivolgersi al Cup o all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera. Ad oggi è possibile presentare la richiesta non solo fisicamente agli sportelli ma anche tramite posta elettronica certificata (PEC) o fax.

Nella richiesta è necessario inserire i dati richiesti quali dati anagrafici del paziente; periodo di ricovero e reparto di degenza; fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente e del paziente (se quest’ultimo è soggetto diverso dal richiedente); delega o dichiarazione sostitutiva di certificazione (se il richiedente è soggetto diverso dal paziente); indirizzo presso cui recapitare la copia; numero di telefono del richiedente ed eventuale indirizzo e-mail;  documentazione attestante l’avvenuto pagamento delle spese di riproduzione.

4. Tempi e costi per ottenere la cartella clinica

Per quanto attiene ai tempi di consegna di copia della cartella clinica occorrono circa 30 giorni, tale tempistica tende ad allungarsi se la richiesta è effettuata dopo le dimissioni in quanto prima di essere consegnata la copia, la cartella deve essere completata di tutta la documentazione clinica relativa al paziente e quindi risultare chiusa.

Il rilascio di una copia della cartella clinica comporta dei costi di riproduzione. Tale costo è variabile ed è stabilito da ogni singola Asl. All’importo base possono eventualmente associarsi le spese di spedizione lì dove venga richiesto l’invio tramite il servizio postale presso il proprio domicilio. Quest’ultimo costo può essere evitato ritirando direttamente la copia della cartella clinica richiesta presso l’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura sanitaria oppure richiedendo l’invio in formato digitale.

Autore: Dott.ssa Martina Rapone

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